Pada hari ini, Kamis Tanggal 18 Desember Tahun 2014, bertempat di Kantor Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi ( DISNAKERTRANS PROVINSI NTB ) , Saya Bambang Raharjo mewakili Konsorsium Asuransi Mitra TKI yang beralamat di WISMA GKBI Lt. 6 , Jl. Jend.Sudirman 28, Jakarta. Telah menyerahkan uang atas meninggalnya TKI di Negara Penempatan Malaysia sebesar Rp. 75.000.000,-( Tujuh Puluh Lima Juta Rupiah ) dan santunan Pemakaman sebesar Rp. 5.000.000,-( Lima Juta Rupiah ) diserahkan secara tunai disaksikan Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi dan Pihak Keluarga, dengan data sebagai berikut :

Nama   : Lalu Suandi

No. Paspor  : AR631435

PPTKIS : Perpanjangan – Cuti

Tgl. Meninggal : 22 September 2014

Nama Ahli Waris : Rukyani

Alamat Ahli Waris : Dusun Darul Ikhsan RT. 04, Desa Toya Kec. Aikmel, Kab. Lombok Timur – NTB

Bukti Ahli Waris : Surat Ketrangan Ahli Waris dari Kepala Desa Toya No. 593/06/K.Kesra /2014, Tanggal 07 Oktober 2014

Dengan ini Ahli Waris menyatakan bahwa menerima pembayaran ini sebagai pembayaran penuh dan final. Dan dengan demikian membebaskan Asuransi Mitra TKI dari semua Tuntutan yang ada maupun yang mungkin timbul dari pihak lain, baik sekarang maupun di kemudian hari sehubungan dengan klaim ini.